Про обезболивание

Я решила все-таки написать этот пост. Во-первых, надо как-то возвращаться к коммуникации и вспоминать, как складывать буковки в слова и предложения. Во-вторых, рано или поздно большинству приходится с этим вопросом сталкиваться, а подводных камней много, и известно о них не только лишь всем. Ну а в-третьих, #мыжписатели и должны во всем разбираться наверное. 

Сразу оговорюсь, что я не врач, я архитектор, всерьез погрузившийся в вопрос в течение трех месяцев организации паллиативного ухода за онкобольным на дому. Соответственно, речь идет о том, что я знаю на основании собственного опыта и консультаций со специалистами по паллиативной медицине. И пишу я, разумеется, только про РФ и наше эрэфское законодательство, и пишу приминительно к онкологии, хотя хроническая боль бывает не только при ней, естественно.

Первое, о чем нужно знать, это что у нас в стране есть право на обезболивание. Оно гарантировано п.5 ст.19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

5. Пациент имеет право на:

<...>

4) облегчение боли, связанной с заболеванием, состоянием и (или) медицинским вмешательством, методами и лекарственными препаратами, в том числе наркотическими лекарственными препаратами и психотропными лекарственными препаратами;

То есть если человеку больно, он имеет законное право получить обезболивающее, и государство обязуется ему это право обеспечить. Об этом важно помнить, и каждый раз, когда врачи на местах этот закон нарушают, твердить о нем, грозить прокуратурой, а если не помогает - писать в прокуратуру. Удивительно, но кроме редких случаев, это работает. 

Теперь, собственно, о самом обезболивании. Ключевое правило, о котором тоже знают не все - боль надо предупреждать, а не снимать. Это работает даже в случае банальной головной боли - принять обезболивающее лучше в тот момент, когда голова только начинает болеть, а не когда она уже разболелась. В этом случае требуются, как правило, меньшие дозы лекарств, а нагрузка на организм существенно снижается. Когда же речь идет о хронической боли, такой подход критически важен. Правильно подобранная дозировка обезболивающего - это минимально возможная дозировка, при которой вообще не больно. Увеличение дозировки должно происходить постепенно, а препараты подбираться на основании трехступенчатой системы.

1-я ступень - нестероидные противовоспалительные средства, ака кетопрофен, диклофенак, ибупрофен, или парацетомол. У каждого из этих препаратов есть максимальная суточная дозировка и рекомендуемая длительность терапии. Когда они становятся неэффективны, вводятся анальгетики второй ступени.

2-я ступень - опиодный анальгетик трамадол (часто - в сочетании с НПВС, которые усиливают обезболивающий эффект трамадола). Хорош всем, кроме предела максимальной суточной дозировки в 400 мг, по достижении которой, увы, приходится переходить на сильнодействующие опиоиды вроде морфина и фентаниловых пластырей. Продается в любой аптеке по рецепту врача (рецепт на желтом бланке). Не входит в список II.

3-я ступень - сильнодействующие опиоидные анальгетики (морфин, фентанил и др.). Повышение дозировки возможно в очень больших пределах, но все эти препараты имеют очень серьезные и неприятные побочные эффекты, поэтому переход на третью ступень нужно откладывать до последнего. Кроме того, они-то в список II входят, поэтому получить их можно только в госаптеках по паспорту и доверенности (правда, достаточно рукописной).

Отдельно несколько слов про фентаниловые пластыри. Они называются "трансдермальная терапевтическая система" (ТТС), и являются лекарственной формой пролонгированного действия. Пластырь наклеивается на кожу и постепенно высвобождает в кровь небольшое количество анальгетика. Таким образом нет "качелей", когда сначала лекарства очень много, и много побочки, а потом его становится мало, и возвращается боль. Дозировка пластыря подбирается на основании необходимой суточной дозы морфина.

Еще одна важная вещь, про которую не все знают - уколов нужно избегать до последнего. Пока возможен пероральный прием (ну и ТТС) - нужно использовать их. Потому что любой укол - это больно, и если их нужно делать несколько раз на дню, это причиняет дополнительный дискомфорт. Кроме того, даже микроболь может спровоцировать так называемый "прорыв" - а этого тоже нужно избегать всеми силами.

Про получение наркотических анальгетиков тоже чуть-чуть расскажу подробнее. В 2015 году был принят закон, по которому:

• Выписать рецепт имеет право участковый терапевт, а не только онколог.
• Не нужна справка из онкодиспансера о необходимости симптоматической терапии.
• Рецепт действителен не 5, а 15 дней.
• В одном рецепте можно выписать в 2 раза большее количество препарата перед длинными праздниками или при отъезде онкобольного.
• Врач имеет право выписать рецепт на дому, в поликлинике лично больному или его родственнику.
• Не нужен полный возврат пустых ампул и других использованных упаковок для выписки нового рецепта.

Последнее отдельно регламентируется Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 января 2016 г. № 23. Наши врачи все еще требуют сдачи пустых ампул и использованных пластырей для выписки нового рецепта, но это тоже незаконно.

Про то, как и у кого получать рецепты, ничего рассказать не могу - мы консультировались в платной клинике, и покупали лекарства сами. Если есть такая возможность - лучше использовать ее, это большая экономия нервов, а стоят все эти препараты, как ни странно, относительно не дорого.

Еще напишу не про лекарства, а про опыт собственно взаимодействия с больным с хронической болью. Наверное, самое важное, к чему нужно быть готовым - это к тому, что постоянная боль делает человека очень раздражительным. А раздражение усиливает болевой синдром. А болевой синдром усиливает раздражительность. Ну и по кругу. Поэтому создание максимального психологического комфорта - и для больного, и для себя - это одна из первостепенных задач, следующая после обеспечения обезболивающими препаратами. У моей мамы был однозначный запрос - она хотела прожить последние месяцы и умереть дома, в деревне, и я сделала все от себя зависящие, чтобы это получилось (и получилось!). Однако в некоторых случаях хороший хоспис лучше ухода дома, особенно в стесненных домашних условиях. Если же все-таки вы решились на паллиатив дома - обязательно, нет, ОБЯЗАТЕЛЬНО имейте смену. Второго пилота. А еще лучше - несколько. Ни один человек, даже с самой железной нервной системой, не способен выдержать такое психологическое давление. Особенно если речь идет о близком человеке, и его страдания неизбежно заставляют страдать вас. Я бы сгорела в последние две недели маминой жизни, если бы не постоянная помощь близких и друзей, которые отпускали меня поспать, поесть и просто выйти из дома посмотреть на небо. 

Увы, я знаю, что в регионах все значительно хуже, чем в Москве. Это ужасно. С этим нужно что-то делать. К счастью, есть много людей, которые положили свою жизнь на то, чтобы это изменить - и постепенно все меняется. Десять лет назад морфин на дому могла дать только скорая помощь (а мы помним про концепцию, что боль проще не допустить, чем снять, да?). Сейчас это не так - и это уже огромный шаг вперед. Будем надеяться, что позитивные изменения будут и дальше. Это важно. Мы - человеки, человечество, запускающее ракеты в космос - должны мочь сделать так, чтобы другим человекам рядом не было больно.

Наверное, это даже важнее, чем ракеты.