О помощи психиатров, распространённости психических заболеваний и литература

Сколько людей нуждаются в помощи психиатров — разъяснение и практическая инструкция

Психические расстройства на самом деле  широко распространены, я лично почти ежедневно вижу людей с выраженными психическими расстройствами, но далеко не у всех требуется именно психиатрическое вмешательство (медикаменты, стационар, интенсивная врачебная помощь). Большая часть людей с проблемами психического здоровья может получить пользу от психотерапии, поддержки первичной помощи или социальных мер; небольшая, но важная доля нуждается в специализированной врачебной помощи.

1. Насколько это часто — ключевые цифры

• В масштабах жизни  крупные исследования показывают: до ~50% людей столкнутся с каким-то психическим расстройством. 
• В любой данный год доля лиц с психическими расстройствами «обычного» спектра (тревога, депрессия и т. п.) оценивается примерно в 10–25% в разных популяциях; при этом серьёзные психические расстройства (SMI) — те, которые чаще требуют психиатрического наблюдения и медикаментозного лечения — встречаются у порядка ~4–6% (примерно 1 из 20–25 взрослых). 
• Вывод для практики: в любой данный год приблизительно несколько процентов населения (обычно ~5%) нуждаются в непосредственном психиатрическом вмешательстве (медикаменты, госпитализация, интенсивное наблюдение); гораздо большая доля — в психотерапии, поддержке и социальной помощи. 

2. С чего обычно начинают — психолог или врач?

• В ряде стран первичный контакт по вопросам психического здоровья часто происходит у психолога, у терапевта в первичном звене (GP) или у службы «первичной психологической помощи». Профессиональный психолог может провести скрининг, начать психотерапию и при необходимости направить к психиатру.
• Но есть «красные флаги», при которых обращаться напрямую к врачу/психиатру (или в экстренные службы) нужно незамедлительно: психоз (галлюцинации, бред), активные суицидальные мысли/планы, резкое снижение самообслуживания, маниакальные эпизоды и т. п.
  В таких ситуациях промедление опасно для самого больного и окружающих. 

3. Принципиальное отличие психолога и психиатра — кратко и чётко

• Образование и статус. Психиатр — это врач. Он закончил медицинский университет, прошёл интернатуру/ординатуру по психиатрии и имеет право назначать лекарства, работать в стационарах, вести пациентов с тяжёлыми психическими расстройствами. Его главный инструмент — медицинская диагностика и фармакотерапия (антидепрессанты, антипсихотики, стабилизаторы настроения и т.д.).
• Психолог — это специалист в области психологии, но не врач. У него гуманитарное образование (факультет психологии в университете). Он работает с мышлением, эмоциями, поведением и помогает человеку через психотерапию, консультирование, техники самопомощи. Но (!) он не имеет права назначать лекарства и не обязан знать медицину на уровне врача. (Есть редкие исключения в отдельных случаях).
• Клинический психолог — это промежуточная фигура. Он учился на психфаке, но специализировался именно на патологии психики: умеет проводить диагностику психических расстройств, тестирование, работать с людьми в больницах и психиатрических клиниках. В отличие от психиатра, не назначает лекарства, но лучше понимает границу «норма — патология».

 Почему часто возникают проблемы?

• Психиатры нередко слабо владеют психотерапевтическими методами. Врач думает категориями «симптом — диагноз — таблетка». Глубина личности, внутренние конфликты, динамика отношений могут выпадать зачастую из поля зрения.
• Психологи (особенно без клинической подготовки) плохо ориентируются в медицине. Для них «депрессия» и «усталость» могут порою выглядеть одинаково, а элементарный психоз — как «сложный характер». Это опасно: можно прозевать серьёзное заболевание.
• Фокус и методы. Психолог специализируется на психотерапии, поведенческих и когнитивных методах, диагностическом тестировании и работе с психологическими механизмами. Психиатр оценивает биологические/медицинские аспекты, взаимодействие медикаментов, соматические причины, показания к госпитализации и комбинирует фармакотерапию с психотерапевтическими подходами при необходимости.
  Идеальный вариант — когда работают в связке: психиатр отвечает за биологическую сторону (мозг, лекарства, физиология), психолог или психотерапевт — за психологическую (мышление, поведение, внутренние конфликты). Тогда человек получает комплексный подход.
  Но в реальности пациенты часто натыкаются либо на «чисто таблеточного» психиатра, либо на «гуманитарного психолога», который не отличит психоз от тревоги.
• Кому что чаще нужно. Лёгкие и средние расстройства 
  Сюда относят:
• реактивные депрессии (возникшие на фоне стресса, потерь, кризисов);
• многие тревожные расстройства (фобии, панические атаки, генерализованная тревога);
• проблемы адаптации, эмоциональное выгорание, трудности в отношениях.

В этих случаях психотерапия может быть достаточно эффективной. Человек учится понимать свои эмоции, перестраивать мышление, осваивает техники самопомощи. Иногда — с поддержкой медикаментов на короткое время, но часто и без них. Здесь ведущая роль — у психолога или психотерапевта.

Тяжёлые состояния

Это уже иная категория:

• психозы (галлюцинации, бред, дезорганизованное мышление);
• тяжёлые депрессии эндогенного характера (когда падение настроения связано не столько с событиями, сколько с биохимией мозга);
• маниакальные эпизоды при биполярном расстройстве;
• выраженные биологические дисфункции (сильные нарушения сна, аппетита, суточные колебания настроения, суицидальные мысли).

Здесь уже психотерапии одной недостаточно. Человеку требуется помощь врача — психиатра. Только он может поставить медицинский диагноз, назначить лекарства, скорректировать биологические процессы. В ряде случаев речь идёт даже о стационарном лечении, когда возникает угроза для жизни или безопасности.

4. Красные флаги: когда не «попробовать у психолога», а идти к врачу срочно

(этот набор служит ориентиром для немедленного обращения к врачу/психиатру или в экстренные службы)

• Галлюцинации или выраженное бредовое мышление (психотические симптомы).
• Активные суицидальные мысли, планы или попытки. 
• Резкое падение самообслуживания (больной перестаёт есть, не поддерживает гигиену), серьёзный функциональный упадок. 
• Маниакальные эпизоды: повышенная энергия, снижение потребности во сне, рискованные импульсы. 
• Соматические симптомы, которые могут имитировать психическое расстройство (например, неврологические нарушения, эндокринные нарушения) — нужна врачебная оценка. 

5. Короткий пошаговый практический алгоритм — что делать человеку и его близким

1. Есть тревога/депрессия без признаков опасности → консультация психолога или терапевта первичного звена; начать психотерапию; психолог проводит оценку и при необходимости направляет к психиатру. 
2. Есть «красные флаги» (см. выше) → незамедлительно обращаться к врачу/психиатру или в экстренные службы.
3. Если психотерапия не помогает или симптомы ухудшаются → просить клиническую оценку психиатра; обсуждать возможность медикаментозного сопровождения и комбинированного подхода (психотерапия + лекарства). 
4. При выборе специалиста спрашивайте прямо: опыт с вашей проблемой (депрессия/суицидальный риск/психоз), используемые методы, как оценивается необходимость медикаментов и какие есть планы безопасности. Если ответы неубедительны — меняйте специалиста. 

6. Нюансы доступности и стигма 

• Значительная доля людей с психическими расстройствами в большинстве стран мира, включая Россию, не получает адекватного лечения (барьеры — доступность, стереотипы, страх медикаментов). Это частая причина того, что люди разочаровываются в системе и обобщают негативный опыт на всю профессию. Стратегия здравомыслящего пациента — не отвергать помощь полностью, а искать компетентных специалистов и безопасные маршруты. 

7. При каких расстройствах люди часто отказываются от визита к психиатру, хотя его помощь нужна — и почему

      1. Шизофрения и другие психотические расстройства

• Причина отказа: у значительной доли пациентов с шизофренией развивается анозогнозия — неврологически/психопатологически обусловленная неспособность признать наличие болезни. Пациент убеждён, что с ним всё в порядке, отрицает симптомы (бред, галлюцинации) и поэтому отказывается от обследования и лечения. Это одна из главных причин невыполнения лечения при психозах.

      2. Биполярное расстройство — отказ в маниакальной фазе (снижение критичности)

• Причина отказа: в маниакальном эпизоде человек часто чувствует приподнятость, повышенную энергию, снижение критики и потребности во сне — он не считает себя больным и может активно сопротивляться любому вмешательству. Непризнание болезни и ухудшение суждения приводят к отказам от госпитализации и лечения.

  3. Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (Возникновение зависимости) — стадия отрицания

• Причина отказа: при зависимости широко распространено психологическое отрицание проблемы («я контролирую»). Кроме того, страх юридических, социально-экономических последствий и стигма удерживают от обращения к врачу/психиатру/наркологу.

     4. Тяжёлые депрессии — отказ из-за безнадёжности или скрытого риска

• Причина отказа: при тяжёлой депрессии пациент может чувствовать бессмысленность обращения, апатию, потерю энергии — это делает запись и поход к врачу сложными. Кроме того, страх стигматизации или неприятный прошлый опыт с «неумелыми» специалистами отпугивает. В отдельных случаях люди знают о проблеме, но откладывают помощь из-за отчаяния.

     5. Личные/личностные расстройства и некоторые формы тревожных расстройств — недоверие к врачам, стигма, страх ярлыка

• Причина отказа: пациенты с некоторыми личностными чертами (высокая подозрительность, нарциссизм, антисоциальность) либо категорически не доверяют врачам, либо не готовы «пометиться» психиатрическим диагнозом. Также многие люди с тревожными расстройствами предпочитают избегать «психиатра» (опасение медикаментов) и ищут «психологов» или самопомощь. Стигма и представления о психиатрии как об «экстремальном» варианте помощи мешают обратиться вовремя.

    6. Нейродегенеративные состояния (например, деменция) — частичная утрата осознания проблемы

• Причина отказа: при деменции (особенно на ранних/средних стадиях) человек может не осознавать ухудшение, сопротивляться обследованиям или лечению; способность принимать решение страдает. 

Психические болезни и отклонения часто фигурируют в художественной литературе, в т.ч. и в произведениях, представленных тут.  

Типичные литературные штампы и архетипы (что чаще всего встречается)

— «Безумец-провидец» — персонаж, чья «безумная» речь разоблачает общество.

— «Нечеловеческий» злодей, чья жестокость списывается на болезнь (патологизация зла).

— «Мрачный меланхолик/поэт», романтизация саморазрушения.

— «Ненадёжный рассказчик» (психические симптомы становятся приёмом, создающим смысловую двусмысленность).

— «Анозогнозия/отрицание» в образе больного, который не признаёт своё состояние (частый ход в текстах о психозе).

Эти приёмы удобны драматически, но создают искажения восприятия психиатрии в массовом сознании.