Анализ травм, полученных на турнире по фехтованию.

Вновь в интересное!

Мне выпала честь стать старшим(единственным и неповторимым) медиком на всероссийском шабаше(турнире) фехтовальщиков - HEMA-фестиваль «Книга и меч».

Во-первых, обратите внимание на экипировку бойцов. Это защита ног, плеч, перчатки, куртка, пластиковая пластина на грудной клетке(пластрон), горжет. На улице +35, в помещении порядка сотни человек. Это преобразует спортплощадку в духовку, поэтому способность биться в полный контакт и не теряя сил заслуживает уважения и… Требует оказания первой помощи.

Мной была собрана статистика о травмах бойцов и поводах при обращении за мед. помощью. Всего ”пострадало” 25 человек и все состояния удалось купировать на месте без привлечения СМП.

Из них 14(56%) стали подвержены дегитратации. Зашкаливает пульс, гиперемированное, отекшее лицо.

Механизм:

При интенсивном потоотделении в жару теряется вода и соли, причём иногда потери солей (особенно натрия) относительно больше, чем воды. Если человек пьёт только чистую воду (или мало пьёт), возникает гипотоническая дегидратация – осмолярность плазмы снижается, вода переходит из сосудов в интерстиций (за счёт осмотического градиента). Возникает парадокс: организм обезвожен, но появляются пастозность (отёчность) тканей. Это не истинные отёки, а пастозность.

Помощь: пероральная регидратация регидроном (сбалансированный раствор глюкозы и электролитов). Регидрон содержит натрий и калий, что корректирует гипотонический вариант эффективнее, чем простая вода. Пациентам рекомендовано пить медленно, мелкими глотками, в течение 2–3 часов.

Код МКБ-10: E86 (Дегидратация).

Пятеро пострадавших(20%) обратились с ушибами мягких тканей разной степени тяжести и локализации. Во всех случаях отёк был локальным, не распространялся на соседние сегменты, без гематом большого объёма (т.е. не требовал эвакуации крови). Хладопакеты+Десмургия облегчили болевой синдром и сняли отечность, вернув бойцам боеспособность. Пострадали: Праве ухо, Указательный палец правой кисти, Кисть, Нижняя треть правого плеча, Нижняя треть левого бедра. Обошлось без таблеточек.

Так же сейчас пойдут единичные случаи.

Самый скучный из них - царапина носа маской. Человеку так сильно зарядили по голове, что маска ударила по носу. Кровь остановили, а после раневая поверхность была антисептически обработана и закрыта пластырем.

И идем к жести.

Самое начало боев и ко мне в руки попадает человек, решивший что энергетик в +40 и в таком снаряжении это хорошая идея. Получил Острую Функциональную Гипертензию(Пульс за 140, давление сильно выше нормы)

Чего по патогенезу: кофеин – антагонист аденозиновых рецепторов, повышает симпатический тонус, увеличивает ЧСС и сократимость миокарда. Таурин и гуарана потенцируют эффект. Физическая нагрузка и гипертермия дополнительно активируют САС. В результате – острая гипертензивная реакция. При этом у пациента нет гипертонии в анамнезе, поэтому это функциональная, а не эссенциальная гипертензия.

А чего ты с ним делал:

Физическое охлаждение (снятие лишней одежды и элементов снаряжения).

Пероральная регидратация регидроном (восполнение жидкости и электролитов, потерянных с потом; снижение вязкости крови и симпатической активности).

Психологическая поддержка, внушение (фактически плацебо – пациенту было сказано, что он получает гипотензивное и успокоительное, но лекарство не вводили). Эффект наступил через 20–30 мин.

Почему не назначен капотен? Учитывая функциональный характер, немедикаментозные методы оказались достаточными.

Исход: полное купирование, пациент продолжил соревнования после отдыха (без энергетиков).

Дальше история печальнее. Большой боец за 120 кило решает, что снимать куртку(и все снаряжение) между боями плохая идея. У этого было слабое оправдание не самой лучшей организации боев(Спасибо Хемагону, который мог выдать шесть боев подряд одному и тому же человеку) и поломкой части снаряжения из-за чего быстро надеть его и снять занимало порядочно времени, но ИМХО здоровье дороже. В результате после очередного боя(перед которым я буквально накачивал человека электролитами, чтобы он прямо на ристалище не отдал душу Одину) человек ощутил серьезное недомогание.

Клиника: резкое ухудшение самочувствия, измерено АД 170/60 мм рт.ст., пульсовое давление 110 мм рт.ст., пульс 140 уд/м,

Симптомы (со слов) – головная боль, слабость, учащенное/усиенное сердцебиение.

Патогенез:

Дегидратация + перегрев → снижение ОЦК, тахикардия, повышение симпатического тонуса.

Сосуды сужаются, чтобы поддержать перфузию мозга и сердца – системное сосудистое сопротивление растёт.

Систолическое давление растёт, а диастолическое падает (из-за низкого диастолического наполнения и высокой скорости выброса). Получается высокое пульсовое давление.

Дифференциальный диагноз:

Это не расслоение аорты – нет боли в груди/спине, разницы давления на руках.

Это не тиреотоксический криз – нет предшествующего тиреотоксикоза.

Это не феохромоцитома – маловероятно при отсутствии пароксизмов в покое.

Помощь:

Каптоприл 25 мг сублингвально – быстрое, предсказуемое снижение систолического АД за счёт блокады АПФ, снижения ОПСС. При высоком пульсовом давлении особенно эффективен.

Пероральная регидратация регидроном – восполнение ОЦК снижает симпатическую активацию и предотвращает гипотензию после капотена.

Физическое охлаждение – хладопакеты на шею, подмышки, пах; вентиляция.

Эффект: через 20–30 минут АД снизилось до 130/70, самочувствие нормализовалось. Осложнений не было (неосложнённый криз). Пациент был отстранен от соревнований на остаток дня.

Исход:

Через 20–30 минут после приёма каптоприла 25 мг сублингвально, регидратации и охлаждения:

АД снизилось до 130/70 мм рт.ст.

Пульсовое давление нормализовалось (60 мм рт.ст.)

Головная боль, слабость, тахикардия полностью купированы

Диагноз: Острая гипертензивная реакция по кризовому типу (симпатоадреналовый вариант) на фоне экзогенной гипертермии, физической нагрузки и гиповолемии. Код R03.0 (повышенное АД без диагноза гипертензии).

Следующая интересная история -

Анамнез: Интоксикация накануне, голодание >18 ч, боль внизу живота, принят анальгетик ЦД в малой дозе (не токсичная доза). После боя – нарастающая слабость, тошнота, сознание угнетено до уровня оглушения (умеренного): пациент заторможен, на вопросы отвечает с задержкой, собственное состояние оценивает как «в порядке», однако отмечает пелену перед глазами и субъективное замедление мышления.

Патогенез:

Голодание → гипогликемия (слабость, брадипсихия, тошнота).

Интоксикация (диурез, нарушение глюконеогенеза) + дегидратация → гиповолемия, ортостатическая гипотензия.

Применённый маневр: пациенту придано положение Тренделенбурга (ноги выше головы, туловище наклонено 15–20°). Это улучшило венозный возврат и церебральную перфузию, временно уменьшило ощущение пелены и слабость, позволило безопасно провести регидратацию и кормление.

Помощь:

Положение Тренделенбурга.

Пероральная регидратация (регидрон).

Приём пищи (сладкий чай, печенье) – купирование гипогликемии.

Исход: сознание и работоспособность восстановлены через 30–40 мин. Полное купирование всех симптомов отмечено утром следующего дня.

Диагноз: Гипогликемия (E16.2) и дегидратация (E86) на фоне длительного голодания и интоксикации.

Ну и еще один герой! Боец, снявший шлем и показавший мне красного черепа из к/ф "Капитан Америка". Багровое лицо и исходящий из под куртки пар в прямом смысле слово.

Клиника: высокая температура тела (38.5), явная дегидратация, слабость, тошнота. Давление без критических отклонений.

Патогенез: нарушение теплового баланса – теплопродукция превышает теплоотдачу (из-за нагрузки и жары). Потоотделение интенсивное, но испарение затруднено (душно, высокая влажность). Развивается гипертермия и изотоническая/гипотоническая дегидратация.

Помощь:

Физическое охлаждение – хладопакеты на крупные сосуды (шея, подмышки, пах), обтирание прохладной водой, обдув вентилятором.

Регидратация пероральная регидроном (при сохранённом сознании и отсутствии рвоты).

Почему не внутривенно? Пациент в сознании, рвоты нет, может пить – пероральный путь безопаснее и достаточен.

Исход: через 30–40 минут температура снизилась до субфебрильной, самочувствие улучшилось.

Диагноз: Тепловое истощение с гипертермией и дегидратацией II степени (E86).

Ну и один случай обращения при головной боли.

Большое спасибо бойцам за бесценный опыт(правда, не стоило) и надеюсь, что это будут самые страшные ваши спортивные травмы и больше ничего серьезного не произойдет.