Вариоляция, ампутация и предэкспозиционная антирабическая вакцинация: исторический очерк

История противорискового управления в медицине: иллюстрация к дилемме заключённого и теореме Байеса.

Сразу оговорюсь, что идиому risk management следовало бы переводить, как "противорисковое/антирисковое управление", потому что "управление риском" — это, в буквальном смысле, другое: это замена как раз априорных вероятностей, например, вариоляции на оспенную вакцинацию, кроличьей антирабической вакцины — на очищенную культуральную, ртути на сальварсан, а затем и сальварсана — на пенициллин, внедрение антисептики, анестезиологии, и т.д.

Очень редко проговаривается, что прогресс медицины, методов, протоколов, схем принятия решений — это даже не прогресс гуманизма или деонтологии — а лишь углубление врачебных знаний и шлифовка врачебный умений.

Вот мало кто задумывается, почему до Пастёра не применяли ампутацию конечностей, укушенных подозрительными животными, хотя все знали об абсолютной летальности бешенства, а ампутации рук и ног у раненых в военном деле были тривиальной практикой.

Или что геологов, полярников, охотников, и т.д. перед экспедициями в отделённые районы, откуда эвакуация не в любой день отнюдь гарантирована из-за нелётной погоды — от бешенства заранее не прививали — в то время как собак со времён Пастёра прививали именно что заранее, то есть пре-экспозиионно.

Итак, разберём всё по порядку, чтобы убедиться, что на самом деле всё было рационально даже в XVIII веке, когда господствовала вариоляция, а Вольтер называл трусами тех, кто от неё отказывался. Оспа была не просто тривиальной — она была поголовной: "Немногие избегнут оспы и любви", "Разыскивается опасный преступник. Особые приметы: следов оспин на лице не имеет", и т.д. Летальность оспы — процентов 30%. Летальность вариоляции — значительно меньше. Вывод: вариоляция рациональна, её следует делать. Вот когда на смену вариоляции пришла вакцинация — тогда другое дело.

Армии Фридриха Великого, Наполеона, Суворова, Кутузова, Тотлебена, Гранта и Шермана. Антисептики почитай что и нет. Раздробляющие ранения в руку или ногу — абсолютное показание к ампутации. Риск смерти из-за кровопотери или сепсиса после ампутации — процентов тридцать. Рик смерти от гангрены и сепсиса без ампутации — процентов шестьдесят-восемьдесят. Поэтому солдатам ампутацию делали неконсенсуально. Генералы, правда, могли и отказаться, как то сделал Багратион ("Лучше погибну, чем останусь калекой") — и гибли. Хотя с рациональной т.з. безрукий/безногий солдат — именно как солдат бесполезен, он только нагрузка на бюджет (не только его содержи в доме инвалидов — но и семье плати пенсию за потерю кормилиьца; а погиб бы — так вдова могла выйти замуж во второй раз, и право на пенсию потеряла бы: разводы тогда были запрещены). Но спасение солдат делали не из гуманизма, а потому что иначе morale вы в любой, даже самой палочной, армии, была бы похерена безвозбранно. А вот генерал-- мог быть полезен и на протезе — но не каждый генерал избирал такую судьбу (Багратион выбрал смерть).

А что делаем, если кого-то за руку или за ногу укусила бешеная собака? Бешенство абсолютно летально, но риск заразиться, даже при укусе, был ниже этих самых 30% летальности ампутаций. Поэтому ампутацию не делали: ограничивались эксцизией и прижиганием раны, и — молитвой, молитвой, молитвой...

Но прогресс идёт, и Пастёр изобетает вакцину против бешенства. Раз вакцина — значит профилактика? Нет, формально это считалось лечением, чтобы допустить применение опасного, с побочками, метода. Тут trade-off межу риском анафилактического шока (поэтому дозу фракционируем на те самые знаменитые сорок дней) и риском слишком многократной сенсибилизации бета- и T-лимфоцитов чужеродным кроличьим белком. Поэтому о рисках антирабической вакцинации знали и врачи, и и пациенты. Поэтому, несмотря на риск невозможности срочной эвакуации — геологов, полярников, охотников, и т.д. снаряжали в экспедиии непривитыми. А как же собаки, их прививали заранее, — спросите вы. Там ещё хуже: их прививали не убитым, а только ослабленным вирусом, и какой-то процент собак действительно заболевал вакцинарным бешенством и погибал...

Так продолжалось во всех странах, где были геологи и полярники, независимо от политической системы и идеологии, более ста лет подряд, с 1885 по середину 1990х... Новая культуральная антирабическая вакцина -> меньше побочек -> только пять, а не сорок, фракций -> прививаем всех геологов, полярников и охотников заранее!

11