Похудеем-с? О причинах лишнего веса.

Причина ожирения, как мы выяснили в прошлых постах, это профицит калорий. Это избыток поступаемой внутрь организма энергии относительно энергозатрат. Внутрь энергия у абсолютного большинства поступает через рот. Есть, конечно, те кто жир колет себе в ту же жопу, но не о них щас. Про гастростому тоже речи не идет, как и о парентеральном питании. То есть, в сухом остатке выходит ужасная формула:

Ожирение возникает, когда человек через рот потребляет ПРОФИЦИТ калорий.

Больше, чем надо его организму на данный момент.

Щас в меня кинут хурмой и пошлют по финики, потому что есть состояния, при которых организм все откладывает про запас, а тратит меньше… 

Погодите, я здесь не только прокурор, но и адвокат. Не все так однозначно.

Так что же, если мы растолстели, то мы банально слабаки? У нас нет силы воли? Или нас толкает на закладывание в рот очередной пироженки и/или ограничивает наши движения какая-то неведомая сила?

Нет, мы не слабаки.

Вот, кстати, с «неведомой силой, ОГРАНИЧИВАЮЩЕЙ ДВИЖЕНИЕ» проще всего. Представьте (а кто-то вспомните), что вы повредили ногу (сломали, сильно ушибли), и врач прописал вам покой конечности. Вот болевой синдром уже вас не так чтобы и беспокоил, вы сидите на диване, дражайшая половина печет вам пирожки с повидлом - вы же страдаете, вас нужно жалеть… До туалета прыгаете несколько раз в день, но, в целом, двигаетесь значительно меньше обычного. На ноуте идут сериалы, один за одним, под сериалы щелкаются семки и хрустят чипсы… Да даже, если не хрустят, и нет семок, и нет пирожков, но тратите вы в разы меньше энергии чем обычно. Возможно, у кого-то снизится аппетит на фоне всего этого безобразия, и он съест меньше, но кто-то и не подумает сбавить обороты. Итог: плюс н-ное количество энергии внутрь. Чем дольше вынуждены сидеть в четырех стенах, тем больше набранный вес. В случае с переломом – пока вы там еще оклемаетесь и вернетесь к полноценному ритму… С ушибом, конечно, проще.

Щас скажут, что на восстановление нужно 7777 ккал в сутки, которые все покроют… Угу, ща. 

Всякая ситуация, где вы вынуждены меньше двигаться – из-за болевого синдрома ли в суставах, карантина или чего другого, - может спровоцировать набор веса, но ПРОФИЦИТ вы создаете все-таки сами. Вы можете его предотвратить – меньше потреблять энергии внутрь и/или, если возможно, искать альтернативные методы траты энергии (в случае с карантином условный фитнесс и прочее).

А что насчет «сила толкает на закладывание в рот» или, если пожелаете «не дает поступившей энергии тратиться»?

В самом первом посте я обозначила, что буду вести речь по большей части про ожирение, связанное с избытком поступающих внутрь энергетических ресурсов, - так называемое АЛИМЕНТАРНОЕ.

Как мы разбирали накануне, ожирение является фактором риска развития целого ряда заболеваний, само по себе является заболеванием, но есть плеяда болезней, при которых оно – симптом.

По причине возникновения ожирение классифицируется на (данные клинических рекомендаций - официальных документов МЗ РФ, перекликающихся и во многом совпадающих с аналогичными документами других государств):

I. первичное (экзогенно-конституциональное, алиментарное) ожирение

II. вторичное (симптоматическое) ожирение, в структуре которого выделяют:

- ожирение с установленным генетическим дефектом (в том числе в составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением);

- церебральное ожирение (адипозогенное ожирение, синдром Пехкранца-Бабинского-Фрелиха) вследствие опухолей головного мозга, диссеминации системных поражений и инфекционных заболеваний, психических заболеваний;

- ожирение вследствие эндокринопатий: заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы, надпочечников, гипотиреоидное, гипоовариальное;

- ятрогенное ожирение на фоне приема лекарственных препаратов, способствующих увеличению массы тела.

Слова здесь очень умные и сложные для восприятия, суть такая: первичное человек наедает сам, вторичное – человек наедает его сам (пища попадает внутрь через рот), но он – жертва, организм вынуждает его есть больше и/или тратить меньше.

Хочу заметить, что ожирение является чуть ли не наименьшей из проблем у лиц со вторичным ожирением. Это лишь один из симптомов, причем не ведущий. Терапия основного заболевания в некоторых случаях поможет привести вес в норму, но базой при значительном превышении веса относительно нормы будет выступать создание все того же ДЕФИЦИТА калорий. Без этого человек, мало потребляя и мало двигаясь, скорее всего останется в ПЛАТО вместе со своим большим весом.

На долю первичного ожирения приходится более 90% от общего числа случаев ожирения.

Щас скажут, что статистика та еще шлюшка… Соглашусь, но такое соотношение близко к истине.

Щас скажут, что у них есть генетический дефект… Зерно истины в этом имеется:  возможно, у всех нас есть некоторое количество генов, которые в НЕЗНАЧИТЕЛЬНОЙ степени способствуют развитию ожирения. Суммарно, возможно, они дают о себе знать в НЕЗНАЧИТЕЛЬНОЙ степени. А вот в ЗНАЧИТЕЛЬНОЙ дают те дефекты, что упоминаются в классификации. Там речь не про лишний вес, набранный в течение жизни, а действительно большие отклонения от нормы и чаще с малых лет.

Щас скажут, что у них патология эндокринки…

Внимание, страшная новость для тех, кто в танке: преддиабет и сахарный диабет есть потому что есть лишний вес, а не лишний вес, потому что есть преддиабет и СД! Эти заболевания не являются причиной ожирения, но они с ним напрямую ассоциированы.

Щас меня покроют корнеплодами и блинами…

Но, кстати, не все так однозначно. Как известно широким массам, есть сахарный диабет I и II типов, но вообще-то их больше: гестационный (тот, что у мамы развивается во время беременности), а еще так и называемые «другие формы диабета» (связанные с генетическими аномалиями, некоторыми лекарствами, некоторыми инфекциями, специфическим поражением поджелудочной железы и т.д.).

СД I и II типов встречаются ГОРАЗДО чаще. Настолько чаще, что остальными вариантами можем пренебречь. 

Не хочу распыляться и уходить в дебри терминов и механизмов, но есть такой нюанс: ряд препаратов (таблетки, уколы инсулина что для первого типа, что для ряда случаев второго) могут вызывать падение уровня сахара в крови (гипогликемии). Еще его может вызвать пропуск соответствующего приема пищи, чрезмерная нагрузка и т.д. Человек это дело чувствует и закидывается сахаром в виде сладкого сока, конфетки и т.д. Причем иногда закидывается в количестве зачастую гораздо больше требуемого. 

Так как состояние гипогликемии весьма неприятное, формируется страх: а если будет снова, а если будет ночью? Мелькает мысль – нужно закинуться перед сном, так, на всякий случай. «Заесть таблеточку» иногда переходит в «поесть колбаски с хлебушком на ночь» и создать ПРОФИЦИТ калорий. Не ищите, пожалуйста, юмор в "колбаске" - я описываю реальные вещи. Если гипогликемия была связана с физической нагрузкой, то у некоторых формируется страх и перед ней: либо ее вообще избегают, либо на всякий случай съедают что-нибудь перед ней, уходя в ПРОФИЦИТ калорий и набирая вес.

Есть еще кое-какие механизмы, но мы в это не полезем.

Вернемся к пациенту с ожирением, который предполагает, что лишний вес у него от сахарного диабета или преддиабета. Мы сдаем анализы крови на глюкозу и гликированный гемоглобин (это среднее значение сахара за три месяца) и обнаруживаем:

А) Норма

К счастью, это самый частый вариант.

 Диабет широко распространен - РФ статистика за 2023 год выдает 3.11% от общего взрослого населения. Это много для нации. Да, есть какой-то процент невыявленных случаев, но каждый пациент с впервые выявленным диабетом становится на учет в поликлинике (он об этом может и понятия не иметь). А пока один новый выявится – второго уже не будет (простите за циничность).

Щас мне прилетит за слово «каждый»… 

Худо-бедно, но статистика СД соответствует действительности, тогда как со статистикой ожирения – катастрофа.

По официальным данным от общего числа населения лиц с ожирением 24.6% за 2024 год. Но…

Видите ли, дамы и господа, СД является социально значимым заболеванием, это льготная категория граждан, имеющая право на получение льготных лекарств, тогда как ожирение стоит где-то на галерке и плачет о своей судьбе в платочек.

Это ж ушатанному доку на приеме нужно посчитать ИМТ (обсуждали в предыдущем посте), вынести диагноз в кривой висящей программе, внести в статистический талон, и только тогда ОЖИРЕНИЕ зазвучит как БОЛЕЗНЬ, а не что-то там про внешний вид. Но к доку пришли с пятью другими проблемами, про ИМТ не каждый вспомнит, что ая-яй, но се ля ви.

Тут можно парировать, что статистики минздрава тоже смыслят в нужных цифрах и рисуют завышение. Возможно. Но как человек диагностирующий СД я смею утверждать: его кратно меньше чем ожирения.

Продолжим обсуждать анализы.

Б) Сахар повышен, но там еще не диабет.

Будем дообследовать и выяснять, но в подавляющем большинстве случаев складывается такая картина: лишний вес не первый, а часто и не пятый год, но на ежегодных осмотрах сахар ранее не повышался.

Щас прилетит, что не у всех медкомиссии каждый год…

Да, у кого-то действительно совпадет, что вес прибавился, и сахар вырос практически одномоментно, впрочем, до СД не дотянув. Вес снижаем – у многих сахар тоже снижается. Да, кто-то уже в преддиабете, и получит свою таблетку, но в ПОДАВЛЯЮЩЕМ БОЛЬШИНСТВЕ случаев набор веса был первичен.

В) Там действительно сахарный диабет.

К счастью, все-таки самый редкий вариант. И да, в ПОДАВЛЯЮЩЕМ БОЛЬШИНСТВЕ случаев там лишний вес уже сильно не один год. У кого-то был повышенный сахар и раньше, у кого-то нет (реже).

Щас скажут, что вес набирался из-за многолетних процессов формирования СД, а все изученные его механизмы идут боком, ибо современная наука сосет чупики…

Щас скажут, что СД бывает и у худых…

Да, бывает. Но у лиц с лишним весом он ГОРАЗДО чаще. Повторяю, ожирение - это потенциально устранимый, то есть модифицируемый фактор риска сахарного диабета. Фактор риска, но не следствие. И я распыляюсь здесь, чтобы хотя бы один человек смог осознать важность проблемы и попытался предотвратить ее у себя и своих близких, а не для того, чтобы кого-то обидеть.

Щас скажут про инсулинорезистентность… Все тоже, что и СД, и его предтеча – Преддиабет. Первичен лишний вес, инсулинорезистентность возникает из-за него, а не наоборот. Да, у худых это вопрос генетики, а не абдоминального ожирения, но их процент ГОРАЗДО меньше.

И нет, простому смертному не надо сдавать инсулин, С-пептид и считать индекс HOMA. При ожирении и так понятно, что они могут быть выше нормы, дополнительной информации в вопросе «инсулинорезистентности» они не дадут. А уровень инсулина в крови вообще вещь условная – выйдя из поджелудочной, большая часть его «застрянет» в печени, и большой вопрос, сколько его пойдет в кровь «работать», тем более, что выброс идет импульсом, реагируя на уровень глюкозы в крови и очень быстро меняясь.

Щас мне прилетит за то, что кто-то сдавал эти анализы и получил ценнейшую информацию для эндокринолога… Да, есть моменты, когда их оценивают, ища загадочную инсулиному или определяясь с типом сахарного диабета, но это редкость. Чаще это обогащение лаборатории.

Диабета вообще нет в классификации ожирения, предложенной Минздравом (он ассоциирован с ним, но не является причиной), однако он хитер и коварен, поэтому я так много времени уделила именно ему.

Что касается ожирения, повязанного с остальными эндокринопатиями (заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы, надпочечников, гипотиреоидное, гипоовариальное), то ситуация следующая. 

Они, несомненно, есть и распространены шире прочих вторичных, но их СИЛЬНО меньше, чем первичного. Я не хочу разливаться маслом по сковородке в патогенезе и клинике, но повторю – ожирение здесь будет наименьшей проблемой. 

При гипотиреозе это даже не столько жир, сколько специфическая отечность, в настоящее время он корректируется медикаментозно. Если вы подозреваете у себя проблемы с щитовидкой – да, надо показаться врачу и сдать ТТГ, но из своей личной практики отмечу: про этот гормон с порога спрашивает каждый, кто хочет разобраться с ожирением, но патологию находим довольно редко.

Второе, что хотят знать лица с ожирением (помимо сахара), это, конечно, кортизол.

Щас меня пошлют в область моих же нижних девяносто…

Это не рутинное исследование, и назначать его должен эндокринолог при подозрении на очень специфические вещи, сам по себе без оценки клиники он бесполезен. Абсолютному большинству лиц хоть с ожирением, хоть без он не нужен. 

Кстати, при гиперкортицизме ожирения зачастую и нет: конечности худеют, а жир откладывается специфично в области лица («луноликие» люди) и живота. Впрочем, это не главная проблема данных пациентов, страдающих от неконтролируемого повышения давления, падения иммунитета, стрий на коже и прочих отрицательных моментов.

Сдавать кортизол ради выяснения уровня стресса – маркетинг чистой воды. Любая лаборатория с радостью у вас его возьмет из слюны, мочи и крови. Да, это гормон стресса, но его влияние простирается куда дальше.

Если у вас есть стресс, то будет повышен кортизол. У вас будет стресс даже от введения иглы в вену (вы это не осознаете, а надпочечникам ваше осознание и не нужно) и кортизол повысится.

Да, стресс - это плохо. Сейчас он везде и у всех, но нет, выброс кортизола в ответ на это не приводит сам по себе к ожирению. 

Щас мне прилетит за «кортизоловый» живот на фото из интернета, не имеющий никакого отношения в реальному гиперкортицизму…

Ожирение – это заболевание. Первично, вторично – не суть. Его нужно лечить: самостоятельно в легких случаях и с помощью МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОЙ КОМАНДЫ в более сложных. Да, у первичного и вторичного будут отличаться подходы.

ПРОФИЦИТ калорий есть вершина айсберга. Где-то действительно виновата органическая патология, где-то – установки в голове (в том числе связанные со стрессом).

Щас скажут, что я сама больная на бошку… Мы все немножечко особенные, но речь не про психиатрические отклонения (хотя они могут вызвать вторичное ожирение).

Обвинить человека в лишнем весе и сказать ему «бросай жрать, слабак!», по эффективности близко к обращению к наркоману «завязывай!». Где-то в идеальном мире будущего, в государстве, которое ДЕЙСТВИТЕЛЬНО озабочено здоровьем нации и занимается предупреждением социально значимых заболеваний, при каждой поликлинике есть и диетологи, и психотерапевты, и тренеры. Увы, нам до этого дальше, чем до Луны…

В следующий раз поговорим о широких костях, фигурах из нельзяграмма, почему одни стройнее других, хотя ничего для этого не делают, а другие пашут с утра до утра, но выглядят хуже.

Я понимаю, что наговорила на пожизненное изгнание, но попрошу немного обратной связи.

Расскажите, пожалуйста, о своих пищевых привычках (хотя бы по паре пунктов):

1. Сколько у вас основных приемов пищи и из чего они обычно складываются, придерживаетесь ли «первого-второго-и компот»;
2. Есть ли привычка потреблять хлеб/хлебцы в дополнение к основному блюду;
3. Есть ли у вас перекусы и из чего они состоят;
4. Что предпочитаете пить, пьете ли с сахаром/сахзамом/медом/молоком, потребляете ли напитки вне приемов пищи, частые ли гости у вас пакетированные соки/газировки, гоняете ли кофеи/чаи/коктейли/пиво просто так;
5. Используете ли в дополнение к блюдам соусы типа майонеза, добавочный кусочек сливыча и т.п., чем обычно заправляете салаты и как дозируете соус;
6. Готовите ли с применением масла/жира на сковородке, если да, как отмеряете количество – на глаз, ложкой, дозатором;
7. Добавляете ли к напитку «вкусняшку», насколько вообще важна она в вашей жизни, и будет ли прием пищи без нее полным, используете ли в качестве утешения-поощрения;
8. Дозируете ли пищу сразу на тарелке или практикуете принцип типа «шведского стола» и общих мисок на столе (с салатом, например), делаете ли добавки;
9. Балуетесь ли напитками/едой вне дома во время прогулок и т.п., когда дома (или в др. месте) ждет полноценный прием пищи;
10. Всегда ли доедете положенное, доедаете ли из принципа «не перекладывать или не выбрасывать же», доедаете за кем-то (пусть это даже одна ложка или половина печеньки);
11. Оцениваете ли состав продуктов, целенаправленно ищете или источники белков/жиров/углеводов;
12. Что из выше упомянутого пришло к вам из детства, такие ли были пищевые привычки у старших поколений вашей семьи.

Заранее спасибо за ответ всем энтузиастам.